LA LEZIONE FRONTALE NEI CORSI DI MEDICINA E CHIRURGIA

      La lezione frontale conosce un periodo di crisi, o di apparente crisi: altri strumenti formativi offrirebbero migliori risultati: esperienze dirette di gruppo, laboratori, etc. (si veda, ad es. questo articolo). La crisi e' abbastanza profonda da indurre alcuni a dover difendere la lezione frontale (ad es. in questo articolo).
      In realta' nessuna delle forme proposte si e' rivelata completamente soddisfacente (si veda, ad esempio questo studio).

      E' mia opinione che la crisi almeno apparente delle forme didattiche tradizionali, prima tra tutte la lezione frontale non sia espressione dell'emergere di forme pedagogiche piu' soddisfacenti, ma sia invece parte di una problematica ampia e diffusa della comunicazione scientifica, che investe qualunque forma didattica avente per oggetto le materie scientifiche. Proporro' quindi una analisi di questa crisi che a mio parere e' piu' estesa della didattica e riguarda la comunicazione scientifica in tutti i suoi aspetti. L'incomunicabilita', o almeno la difficile comunicazione, tra scienziati e umanisti e' stata notata molto tempo fa ad esempio da J.P. Snow, nel suo classico The two cultures and the scientific revolution. Nel 1987 il premio Nobel Arthur Kornberg pubblico' un articolo dal titolo The Two Cultures: Chemistry and Biology nel quale estendeva il difetto di comunicazione notato da Snow agli scienziati esperti di branche diverse, e parlava del "gulf that separates chemistry from biology".

      La lezione frontale e' una forma specializzata di comunicazione. Come tale soffre particolarmente delle difficolta' comunicative notate, ma incompletamente analizzate, da Snow e da Kornberg. Ritengo che sia non soltanto impossibile ignorare le questioni sollevate da questi autori e da altri, ma estremamente controproducente cercare di farlo. Se esiste un problema conviene investigarlo.
      In questa discussione ci soffermeremo prima di tutto sulla struttura della lezione frontale e cercheremo di precisare in che modo questa risente, ed anzi amplifica i problemi inerenti alla comunicazione scientifica.

      Nella Medicina e Chirurgia la lezione frontale ha una tradizione altissima e nobilissima, che ha lasciato tracce nell'arte, quali ad esempio la Lezione di Anatomia del Dr. Tulp di Rembrandt, ed e' difficile credere che una tradizione simile, sanzionata da secoli di uso, possa entrare in crisi o essere facilmente superata. Il problema comunicativo della scienza deve poter trovare una soluzione all'interno della tradizione che rappresenti un progresso e non una rivoluzione dagli esiti incerti.


Lezione di Anatomia del Dr. Tulp (olio su tela, Rembrandt, 1632; Museo Mauritshuis, L'Aia.)


      Prima di tutto un pochino di epistemologia
      1. Come ogni forma di comunicazione, la lezione frontale implica: un parlante, un messaggio, degli ascoltatori. La lezione, inoltre e' una forma comunicativa asimmetrica perche' non prevede l'inversione dei ruoli di parlante e ascoltatore.

      2. Ogni messaggio contiene una intenzione significante (Husserl), un contenuto e una forma. Va analizzato sia rispetto al parlante, che lo produce, sia rispetto all'ascoltatore. Nell'analisi che segue ci concentreremo sul solo messaggio della lezione di argomento medico o delle scienze naturali.

      3. Il messaggio della lezione frontale e' frutto di una conoscenza empirica posseduta dal parlante, che non puo' essere disgiunta da una sua epistemologia almeno implicita.

      4. La base epistemologica della scienza e' sempre una forma di dualismo metodologico. E' importante esplicitare le premesse ontologiche e metodologiche di questo sistema filosofico e seguiremo principalmente l'impostazione di M. Bunge come esposta ad esempio nel trattato Foundations of Biophilosophy (1997).
      I postulati cruciali del dualismo metodologico sono i seguenti:
a) l'universo esiste indipendentemente dai nostri tentativi di studiarlo.
b) nell'universo esistono due soli tipi di entita': enti materiali e idee. Niente puo' essere sia l'uno che l'altro e niente puo' essere diverso dall'uno o dall'altro (dualismo). E' essenziale che il parlante sia in grado di distinguere gli enti materiali dalle idee (cosa non sempre facile; problema dei gruppi)
c) l'universo e' composto dai soli enti materiali. Le idee esistono in quanto stati funzionali di una classe specifica di enti materiali (cervelli) e possono essere conservate in altri enti materiali (libri).
d) la scienza e' un tentativo di costruire idee su enti materiali: di descrivere l'universo. E' questo il senso dell'altrimenti problematica affermazione di Popper "le scienze empiriche sono sistemi di teorie" (La logica della Scoperta Scientifica, 1934).
e) ovviamente sono necessarie delle "regole di corrispondenza" che esplicitino in che modo una idea possa corrispondere ad un ente materiale. Il problema e' abbstanza spinoso ma in questa sede non ci soffermeremo su questo punto.

      5) Alla luce delle premesse del dualismo, possiamo precisare il contenuto del messaggio della lezione di argomento scientifico: esiste un ente materiale, del quale il parlante ha o dovrebbe avere conoscenza diretta. La conoscenza del parlante e' una idea sull'ente materiale e costituisce il contenuto del messaggio (lezione). Il parlante si aspetta che l'ascoltatore sia in grado di decodificare il messaggio e formarsi una idea dell'ente materiale oggetto di descrizione. Nella lezione medica classica il parlante spesso presentava l'oggetto stesso della lezione: faceva lezione in presenza del paziente o sul cadavere.

      Il lavoro del parlante e dell'ascoltatore
      7) Quanto sopra, sebbene incompleto, consente di esplicitare quelli che possiamo definire il lavoro del parlante e il lavoro dell'ascoltatore. Il lavoro del parlante consiste nel conoscere, studiare, l'ente e formularne la descrizione. In questo il parlante e' aiutato dal fatto che altri prima di lui hanno fatto lo stesso lavoro, e puo' persino accadere che il parlante conosca la descrizione dell'ente anche senza averlo mai visto direttamente (ad es.: malattie rare). Il lavoro dell'ascoltatore e' l'inverso di quello del parlante: l'ascoltatore deve risalire dalla descrizione verbale ad un concetto, se non addirittura all'ente stesso.

      8) Il lavoro dell'ascoltatore e' gravoso e reso piu' difficile dal fatto che al contrario del parlante, l'ascoltatore non ha esperienza diretta dell'ente. La principale ragione per la quale, da sempre, gli studenti universitari frequentano laboratori e corsie non e' tanto l'apprendimento di specifiche skills, ma l'avere esperienza dell'ente materiale che viene loro descritto a lezione.
      Ci sono due possibili e diversi fallimenti della lezione, che sono estremamente istruttivi per il parlante e richiedono analisi.
a) l'ascoltatore puo' non essere in grado di ripetere il messaggio. Questo e' il problema banale, del difetto di attenzione. Forse la forma del messaggio non era abbastanza accattivante, o forse l'ascoltatore era stanco o svogliato.
b) l'ascoltatore e' in grado di ripetere il messaggio ma questo non corrisponde ad un concetto nella sua mente (e' un mucchio di parole) o corrisponde ad un concetto sbagliato, difforme dall'ente materiale descritto. Questo e' il fallimento intelligente della comunicazione: sia il parlante che l'ascoltatore hanno svolto il loro lavoro ma il risultato e' insoddisfacente e non corrisponde all'intenzione comunicante. Probabilmente la comunicazione avrebbe richiesto un supporto diverso, piu' prossimo all'ente materiale descritto (lezione sul paziente o sul cadavere; dimostrazione nel laboratorio didattico; filmati; registrazioni).
      A volte lo stesso problema di apprendimento dell'ascoltatore dipende dal fatto che il parlante commette l'errore opposto al precedente: fornisce materiale illustrativo troppo complesso, che il parlante non e' in grado di interpretare (lavori scientifici al posto del trattato; dimostrazioni di laboratorio complesse e indirette; casi clinici complessi, poco didattici; etc.).

      9) La lezione classica nelle scuole di Medicina si svolgeva sul cadavere o sul paziente! Questo perche' era assolutamente chiaro a tutti i grandi medici e didatti del passato che l'esposizione richiede il supporto della dimostrazione.

Lezione di Anatomia tenuta da Andrea Vesalio (incisione dalla prima edizione del De Humani Corporis Fabrica, 1542, probabilmente di Jan Stefan van Kalkar)


      Perche' oggi le lezioni di Vesalio o di Charcot non si fanno piu'? E che c'entra questo con la crisi della comunicazione scientifica?
      10) Il problema cruciale della lezione frontale moderna, e in senso lato della comunicazione e divulgazione scientifica sta nella crescente specializzazione della scienza: cio' che noi oggi dobbiamo presentare agli studenti e' frutto di esperimenti complessi, laboriosamente interpretati, spesso condotti nel corso di anni di lavoro dello scienziato. Non e' piu' possibile (o non e' sempre possibile) fare lezione oggi al modo di Vesalio o di Harvey, perche' oggi si insegnano altre cose, o anche altre cose, che spesso con gli occhi non si vedono. Inoltre, la lezione frontale fatta al modo di Vesalio o di Charcot oggi avrebbe costi proibitivi: esiste, accanto al problema teorico della complessita' della comunicazione scientifica, anche un problema politico immediato.
      Ad esempio la regolazione del ciclo cellulare e' mediata dall'attivazione a cascata di proteine che si fosforilano, si defosforilano, attivano o disattivano geni, etc. Chiunque abbia sentito un seminario sulla regolazione del ciclo cellulare, se non e' lui stesso uno specialista del ramo, sara' rimasto perplesso sui ruoli di cicline, chinasi cicline dipendenti (Cdks), fattori di maturazione (MPF), APC/C, p53, etc. Si puo' confrontare la complessita' degli esperimenti necessari a decifrare la regolazione del ciclo cellulare con l'elegante evidenza dell'esperimento di Harvey per dimostrare la direzione centripeta del flusso ematico venoso:

Dimostrazione della direzione centripeta del flusso ematico nelle vene (incisione dalla I edizione del De Motu Cordis di W. Harvey, 1628).

      D'altra parte l'insofferenza verso la lezione tradizionale non trova soluzione nelle metodologie pedagogiche alternative che risentono della complessita' della materia scientifica ancora di piu' della lezione frontale. Gruppi di lavoro, esperimenti svolti dagli studenti in aule attrezzate, etc. incappano tutti nella stessa difficolta' della lezione frontale: i problemi scientifici moderni non si dimostrano sperimentalmente e non si investigano in un'oretta. Si consideri ad esempio la prova dell'ipotesi relativistica sulla natura curva dello spazio-tempo raccolta da Eddington nel 1919. La relativita' generale, pubblicata da Einstein nel 1915, prevede che l'attrazione gravitazionale agisca anche sui raggi di luce, curvandone il percorso. L'unico corpo spaziale di massa (gravita') sufficiente da produrre un effetto misurabile a distanza ragionevole dalla Terra e' il Sole e la teoria prevede che la posizione apparente di una stella che noi traguardiamo in prossimita' del Sole sia alterata dalla gravita' del Sole, come nella figura seguente.

Schema del fenomeno rilevato da Eddington durante l'eclissi di Sole del maggio 1919.

      Allo scopo di verificare la predizione relativistica la Royal Astronomical Society finanzio' due spedizioni scientifiche per sfruttare l'eclissi completa di Sole del 29 maggio 1919 visibile in Brasile e in Sud America, in collaborazione con Universita' locali. La determinazione sperimentale confermo' la teoria di Einstein. Quello che interessa notare in questa sede sono i requisiti per l'esperimento moderno (1919!): una eclissi completa di Sole, osservabile da qualche luogo della Terra; una spedizione che trasporti l'attrezzatura e gli scienziati nel luogo prescelto; una giornata limpida (nella fattispecie il cielo sopra Sao Tome', luogo di osservazione prescelto da Eddington fu nuvoloso per quasi tutta la durata dell'eclissi e le fotografie cruciali furono prese negli ultimi 15 minuti). E' chiaro che in molti casi non e' possibile presentare un esperimento moderno nel corso di una lezione: l'epoca degli esperimenti "presentabili" e' finita e la cultura scientifica puo' essere divulgata in forme semplificate, adatte al pubblico, ma diventa rapidamente molto specialistica quando si supera il livello divulgativo.

      La lezione medica moderna
      11) Da quanto e' stato detto sopra consegue la sostanziale impossibilita' di presentare a lezione gli esperimenti e i dati, in ultima analisi gli enti materiali oggetto della lezione stessa. L'ascoltatore si deve accontentare della rappresentazione diagrammatica di dati ed esperimenti. Questo rende piu' difficile il lavoro dell'ascoltatore, cioe' la decodifica del contenuto della lezione. La sottovalutazione del lavoro dell'ascoltatore e' l'errore piu' grave che il parlante attento puo' commettere. Evitare questo errore richiede strategie.

      12) Chiarito il problema comunicativo, e' relativamente facile enunciare le principali strategie da adottare per favorire il lavoro interpretativo dell'ascoltatore.
a) La lezione e' parte di un Corso: almeno alcune delle lezioni del Corso dovranno presentare il proprio soggetto materiale in forma diretta, o almeno mediante registrazioni fotografiche o filmati. Se l'ascoltatore non puo' vedere tutti gli enti materiali di cui si tratta nel Corso e' cruciale che ne veda almeno alcuni.
b) La lezione puo' essere accompagnata nel Corso da altre forme didattiche: esercitazioni, frequenze in ambulatorio o in reparto, etc.
c) Laddove non e' possibile presentare in forma diretta l'entita' materiale oggetto della lezione, e' utile descrivere gli esperimenti anche complessi e laboriosamente interpretati, spesso condotti nel corso di anni di lavoro, che hanno portato alle ipotesi, teorie, conclusioni presentate nella lezione. Il premio Nobel P.W. Bridgman sosteneva che la definizione di un evento naturale coincide con la descrizione degli esperimenti e delle misure atte a rivelarlo (teoria dell'Operazionismo). A volte per l'ascoltatore la descrizione dell'esperimento puo' essere la chiave di volta della comprensione dell'entità materiale. La fisica è prodiga di esempi in merito dei quali cito il seguente: la natura quantistica degli orbitali atomici certamente non e' visibile o materialmente presentabile a lezione, ma un suo effetto, le righe di emissione della lampada al neon che illumina l'aula puo' essere rivelato da uno spettrometro portatile del costo di qualche centinaio di euro.

Spettri di emissione di lampade di uso comune, come visibili attraverso lo spettrometro. Se il docente non ha i fondi necessari per acquistare lo spettrometro portatile da collegare al computer e al proiettore, e' sempre possibile presentare quanto meno una figura come questa.

      d) Il messaggio del parlante deve privilegiare la comprensibilita' da parte dell'ascoltatore: deve cioe' essere formulato in modo da indirizzare la corretta interpretazione. In genere gli esempi materiali aiutano mentre le finezze stilistiche o le similitudini complicano il lavoro dell'ascoltatore.

      13) La complessita' della materia scientifica rende la formulazione scientifica sempre piu' astratta e formale. Ad esempio, come tutti sanno, esiste una branca della Fisica che e' programmaticamente Teorica. Einstein aveva reso famosi i gedanken experimenten, gli esperimenti immaginari, non realizzabili, che pero' erano stati ampiamente formulati in precedenza, basti pensare al ciclo di Carnot, esclusivamente teorico. Il punto non e' se l'esperimento teorico sia realizzabile: sarebbe relativamente facile costruire e portare a lezione un motore che approssima il ciclo di Carnot. Il punto e' che quando la nostra comprensione dell'evento materiale si affina, noi siamo in grado di formulare una descrizione piu' precisa e piu' raffinata di quanto non la si possa inverare e misurare in un esperimento. Se questo e' il caso, e' molto importante esplicitarlo nella lezione: l'ente materiale oggetto della lezione non esiste, la lezione verte su un argomento teorico (che ha magari estese ricadute pratiche dimostrabili).
      L'aumento del contenuto formale della scienza si riflette nella lezione ed e' (a mio parere) la causa delle critiche formulate alla lezione frontale, che sarebbe eccessivamente teorica e lontana dall'interesse dello studente. La critica e' mal posta: la lezione e' formale perche' la scienza quando raggiunge un certo livello di precisione e' formale. Non necessariamente questo fa scadere l'interesse dello studente: se uno decide di applicarsi alla Fisica Teorica evidentemente apprezza il formalismo. D'altra parte, il grido di battaglia di qualunque riformatore "Torniamo al dato empirico" e' in questo caso una regressione: il dato e' superato. Per questo le alternative alla lezione frontale non hanno nel complesso avuto successo.

      Il problema dell'attenzione dell'ascoltatore
      14) Anche per gli ascoltatori piu' volenterosi (e non e' sempre il caso dei nostri studenti) non e' possibile mantenere un costante livello di attenzione durante la lezione. Il parlante deve esserne consapevole e deve adottare strategie che favoriscano l'attenzione e che recuperino lo studnete che si e' distratto. Il supporto all'attenzione dell'ascoltatore si appoggia su due cardini principali: l'interesse dell'argomento trattato e la qualita' del supporto visivo utilizzato.

      15) L'interesse per l'argomento trattato dipende da molti fattori individuali, non tutti analizzabili. Certamente hanno rilievo la rispondenza della lezione alle aspettative dell'ascoltatore, la rilevanza percepita nei confronti della formazione (le lunghe introduzioni, anche se a volte necessarie, causano un calo dell'attenzione e richiedono una accurata programmazione della lezione), lo stile oratorio del parlante. E' molto utile che il parlante stimoli domande da parte degli ascoltatori, o ne ponga egli stesso agli ascoltatori.

      16) La qualita' del materiale audiovisivo, o, quando e' possibile portarlo in aula, dell'ente materiale oggetto della lezione e' fondamentale per mantenere o risollevare l'attenzione degli ascoltatori. Il materiale audiovisivo presentato dovrebbe essere progettato accuratamente, alternando due tipi di informazioni. Poiche' il materiale audiovisivo ha di solito la forma di diapositive elettroniche mi riferiro' a queste, sottolineando pero' che altre forme possono essere altrettanto se non piu' valide.

      17) Il primo tipo di materiale di supporto deve rappresentare l'ente materiale che e' oggetto della lezione. La didattica classica si faceva sul malato o, a seconda dei casi, sul cadavere.

Lezione di Charcot alla Salpetriere (Brouillet, 1887)


      Quando non e' possibile avere in aula l'ente materiale oggetto della lezione, diapositive che lo raffigurino, o che raffigurino l'esperimento pertinente costituiscono un accettabile sostituto. In alcuni casi filmati e registrazioni possono risultare estremamente didattiche, purche' brevi e appropriati (l'attenzione dedicata al filmato cala rapidamente, perche' il filmato non consente interattivita': l'ascoltatore sa che puo' interrompere il docente per porre una domanda, e che non puo' interrompere il filmato).

      18) Il secondo tipo di materiale di supporto e' costituito da diapositive contenenti testo, relativo al messaggio riferito dal parlante. Questo tipo di materiale va considerato come totalmente distinto dal precedente: e' infatti completamente inutile ai fini del lavoro interpretativo dell'ascoltatore. Lo scopo delle diapositive di testo e' duplice: da una parte aiuta il parlante a mantenere l'ordine espositivo prefissato; dall'altra aiuta l'ascoltatore che si e' distratto a ritrovare il filo e l'ordine logico della lezione. Di conseguenza la diapositiva di testo non deve contenere l'esposizione della lezione: e' piu' che sufficiente una raccolta di sottotitoli.

      19) E' estremamente utile che una esposizione estesa della lezione sia preparata dal parlante e resa disponibile agli ascoltatori (il web e' un supporto inestimabile in questo senso). L'esposizione estesa deve contenere tutto il materiale iconografico e tutto il testo della lezione: non corrisponde quindi alla somma delle diapositive. Lo scopo dell'esposizione estesa e' liberare l'ascoltatore dalla paura di perdere chissa' quale preziosissima informazione detta una volta sola, magari sottovoce dal parlante. Alcuni ascoltatori registrano la lezione e fotografano lo schermo (succede in ogni classe) allo scopo di procurarsi autonomamente l'informazione che il parlante puo' fornire in modo molto piu' accurato mettendo il testo della lezione sul web. Molti testi classici della medicina sono raccolte di lezioni rielaborate dal docente stesso o dai suoi allievi e non c'e' nessun motivo per non fare altrettanto. Oltretutto l'esposizione estesa puo' essere usata per la preparazione del materiale iconografico.